POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM.	Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 275/XLIII/21 Rady Gminy Słupno z dnia 30 listopada 2021 roku
1. PESEL –tylko osoby fizyczne ……………………………….	Wcześniejsze zapoznanie się z objaśnieniami ułatwi prawidłowe wypełnienie deklaracji.

UG-DZ

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

dla nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy

Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2021 r. poz. 888 ze zm.) zwana dalej ustawą. Składający: Właściciel nieruchomości (podmiot wskazany w dziale D), na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, na terenie Gminy Słupno Miejsce składania: Urząd Gminy Słupno, ul. Miszewska 8a, 09-472 Słupno Termin składania deklaracji: - w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, - do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2. Organ, do którego składana jest deklaracja Wójt Gminy Słupno, ul. Miszewska 8a, 09-472 Słupno
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć znakiem ● właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja Data powstania obowiązku opłaty (dzień–miesiąc–rok) …………………………. --- Nowa deklaracja (zmieniająca wysokość opłaty) Data zaistnienia zmiany (dzień–miesiąc–rok) …………………………….. Korekta deklaracji (tylko w przypadku zmian niewpływających na wysokość opłaty np. zmiana danych osobowych, teleadresowych)
C. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 4. Miejscowość 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Kod pocztowy 9. Poczta 10. Nr działki / działek wg ewidencji nieruchomości w rejestrze gruntów
D. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 11. Tytuł prawny składającego deklarację w stosunku do nieruchomości (zaznaczyć znakiem V jeden właściwy kwadrat) Właściciel, użytkownik lub posiadacz nieruchomości (należy wypełnić dział E) Współwłasność ustawowa małżeńska (należy wypełnić dział E oraz F) Współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz nieruchomości (należy wypełnić dział E oraz F)
E. DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
E. 1. Dane osoby fizycznej – właściciela / współwłaściciela nieruchomości / użytkownika / posiadacza 12. Nazwisko 13. Pierwsze imię 14. Drugie imię 15. Data urodzenia (dzień– miesiąc –rok) ……………… 16. Numer telefonu 17. Adres e-mail
E. 2. Dane osoby prawnej – właściciela / współwłaściciela nieruchomości / użytkownika / posiadacza 18. Pełna nazwa 19. Nazwisko osoby reprezentującej 20. Imiona osoby reprezentującej 21.NIP 22. REGON 23. KRS 24. Numer telefonu 25. Adres e-mail
E. 3. Adres korespondencyjny właściciela / współwłaściciela nieruchomości / użytkownika / posiadacza – wypełnić jeżeli jest inny niż adres nieruchomości w dziale C 26. Kraj 27. Województwo 28. Powiat 29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lokalu 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta 36. Nr telefonu do kontaktu

F. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI F. 1. Dane współwłaściciela / współużytkownika / współposiadacza
37. Nazwisko 38. Pierwsze imię 39. Drugie imię 40. PESEL 41. Data urodzenia (dzień– miesiąc –rok) 6 42. Adres e-mail: 43. Telefon kontaktowy
F. 2. Adres zamieszkania współwłaściciela / współużytkownika / współposiadacza – wypełnić jeżeli jest inny niż adres nieruchomości w dziale C 44.Kraj 45.Województwo 46.Powiat 47. Gmina 48. Ulica 49. Numer domu 50.Numer lokalu 51. Miejscowość 52. Kod pocztowy 53. Poczta
G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 54. OŚWIADCZENIE O POSIADANIU PRZYDOMOWEGO KOMPOSTOWNIKA I KOMPOSTOWANIU BIOODPADÓW (wypełnić tylko w przypadku składania deklaracji dla nieruchomości zabudowanej jednorodzinnym budynkiem mieszkalnym) Oświadczenie (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Posiadam kompostownik i kompostuję w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne 2. Nie posiadam kompostownika i nie kompostuję w nim bioodpadów stanowiących odpady komunalne 55. Liczba osób zamieszkujących nieruchomość 56. Stawka opłaty za osobę 38,00 57. Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi (iloczyn liczby osób z poz. 55 i stawki opłaty z pozycji 56) 58.Kwota zwolnienia w części z opłaty w przypadku posiadania kompostownika przydomowego i kompostowania w nim bioodpadów - (w przypadku posiadania prawa do zwolnienia należy wpisać kwotę obliczoną jako iloczyn wysokości zwolnienia określonego odrębną uchwałą Rady Gminy Słupno10 oraz wysokości miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi z poz.57). Wypełnić w przypadku zaznaczenia pkt. 1 w poz. 54. 59. Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi po uwzględnieniu zwolnienia w części z opłaty (kwota z poz. 57 pomniejszona o kwotę z poz. 58). Wypełnić w przypadku zaznaczenia pkt. 1 w poz. 54.
H. ADNOTACJE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI (podstawa wygaśnięcia obowiązku ponoszenia opłaty lub inne informacje i wyjaśnienia)
OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 60. Oświadczam, że wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny oraz otrzymywanie informacji tekstowych (SMS) związanych z realizacją obowiązków wynikających z ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. TAK NIE 61. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną (e-mail) związanych z realizacją obowiązków wynikających z ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 11 TAK NIE 62. Data wypełniania deklaracji (dzień–miesiąc–rok) 63. Czytelny podpis (pieczęć) składającego deklarację / osoby reprezentującej. ………………………………..
J. POUCZENIE DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r., poz. 1427 ze zm.).
K. KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych (dalej "RODO"), pragniemy poinformować o zasadach przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Gminy Słupno. 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Słupno reprezentowana przez Wójta Gminy, z siedzibą przy ul. Miszewskiej 8a, 09-472 Słupno (dalej Administrator). 2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować za pośrednictwem poczty elektronicznej, wysyłając mail-a na adres: iod.gmina@slupno.eu lub wysyłając korespondencję na adres Urzędu Gminy Słupno. 3. Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a-c i e RODO w celu realizacji wzajemnych umów, realizacji obowiązujących przepisów prawa, w ramach realizowanych zadań w interesie publicznym, w ramach sprawowania władzy publicznej, ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą lub innej osoby fizycznej oraz za Pani/Pana zgodą w jednym lub większej liczbie określonych celów. 4. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt. 3, a po tym czasie w zakresie i przez okres niezbędny lub wymagany przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa. 5. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przez Administratora przysługują Pani/Panu uprawnienia określone w RODO w zakresie właściwym dla konkretnego przypadku przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. 6. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Gminy Słupno Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych. 7. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa, zawarta między Stronami umowa, realizacja zadań w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi. 8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne w sytuacjach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a RODO, a udzielona zgoda na przetwarzanie danych osobowych może być cofnięta w każdym momencie. 9. Pełna informacja o przetwarzaniu danych osobowych w Urzędzie Gminy Słupno dostępna jest na tablicy informacyjnej w Urzędzie Gminy Słupno oraz na stronie internetowej Urzędu Gminy Słupno - https://slupno.eu/rodo/
L. ADNOTACJE ORGANU

Objaśnienia:

Pierwsza deklaracja – w przypadku, gdy deklaracja jest wypełniana po raz pierwszy. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.

Nowa deklaracja (zmieniająca) – w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.

Korekta deklaracji – w przypadku zmiany danych dotyczących właściciela lub nieruchomości, np. zmiana nazwiska, nadanie nazwy ulicy, nadanie numeru nieruchomości.

Zaznaczyć, jeśli małżonkowie władają nieruchomością objętą współwłasnością ustawową małżeńską. Jeżeli władający małżonkowie są współwłaścicielami nieruchomości w częściach ułamkowych, należy zaznaczyć kwadrat „współwłaściciel współużytkownik lub współposiadacz nieruchomości”. W obu przypadkach należy wypełnić dział E oraz F.

Dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL (np. cudzoziemca).

Wypełnić w przypadku podmiotów nie będących osobami fizycznymi

W przypadku większej liczby współwłaścicieli należy wypełnić druk DI-WW stanowiący załącznik do deklaracji.

W przypadku złożenia oświadczenia o posiadaniu kompostownika, kompostowaniu bioodpadów i korzystania ze zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi bioodpady nie będą odbierane.

Uchwała Rady Gminy Słupno w sprawie dokonania wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i ustalenia stawki takiej opłaty oraz ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w przypadku nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy, lub innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe na terenie Gminy Słupno.

Podanie numeru telefonu i adresu e-mail jest dobrowolne, ale ułatwi kontakt w sprawach związanych z realizacją obowiązków wynikających z ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.