Załącznik 10 do WZUS
Nr sprawy: 

Wykaz wykonywanych a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych usług związanych z przedmiotem zamówienia w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, z podaniem  przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz, których usługi zostały wykonane do oceny oferty w ramach kryterium nr 2
Nazwa Wykonawcy……………………………………………………………..……….
Adres Wykonawcy…………………………………………………………………….…
Nr tel.……………………………Nr fax.………………..………. e-mail:……………..

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: 
Usługi społeczne  - kursy zawodowe w ramach projektu
pn.: „Klub Integracji Społecznej w Gminie Słupno”  - edycja 2
na potrzeby oceny oferty w ramach kryterium nr 2
poniżej przedstawiam następujący wykaz

Lp.	Nazwa usługi zgodnie 
z wymogami WZUS
oraz 

Zakres tematyczny usługi
wybrać zgodnie z wymaganiami WZUS 
/Rozdział XV pkt. 2) lit. A lub b lub c lub d lub e lub f WZUS/	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
/nazwa i adres/

oraz

Informacja do kogo usługa została skierowana /grupa docelowa/	Liczba godzin szkoleniowych/
oraz liczba uczestników przeszkolonych 	Data wykonania usługi
(dzień – miesiąc - rok)	
				Rozpoczęcie	Zakończenie	
1.						
2.						
3.						
4.						
5						

………………………., dnia……							
       /miejscowość/    		
…………………………………………….
/podpis osoby uprawnionej do występowania 
w obrocie prawnym reprezentowania Wykonawcy
i składania oświadczeń woli w jego imieniu/